De markt vreet aan de fundamentele waarden van ons zorgstelsel.

Marktwerking: het is al decennialang het stokpaardje van de Nederlandse overheid. Het zou kosten besparen en kwaliteit verhogen. Het zou het antwoord zijn op al onze problemen. Maar de afgelopen tijd rommelt het op de markt. De Nederlandse overheid kocht aandelen KLM terug. Na jarenlang tevergeefs concurreren in de postbezorging kondigde PostNL onlangs aan concurrent Sandd in te willen lijven om weer één groot postbedrijf te worden. En ook marktwerking in de zorg stuit steeds vaker op weerstand. Er zijn ziekenhuizen failliet gegaan, de zorgkosten voor burgers zijn alleen maar opgelopen en steeds meer mensen die in de zorg werken luiden de noodklok. Deze week nog werd bekend dat tientallen zorgbedrijven miljoenen euro’s winst maakten.

Het is tijd om marktwerking in de zorg ter discussie te stellen, en dit keer echt, want het vreet aan de fundamentele waarden van ons zorgstelsel. Hieronder nemen we je punt voor punt mee langs een aantal problemen die marktwerking in de zorg met zich heeft meebracht. Zie ook jij door de bomen het bos niet meer? Of door de administratietaken je patiënten niet meer? Door de enorme hoeveelheid polissen het zorgaanbod niet meer? Misschien kan dit artikel je helpen.

Vraag ≠ aanbod

Laten we bij de basis beginnen. Een van de grondbeginselen van marktwerking is het principe van vraag en aanbod. Stijgt de vraag naar een product? Dan zal het aanbod ook toenemen. Is het aanbod een waardeloos product of is het aangeboden product te duur? Dan daalt de vraag. Dat is hoe marktwerking in principe zou moeten werken.

Maar de zorg, zo is gebleken, steekt toch nét even ingewikkelder in elkaar. Vraag en aanbod reageren in de zorg heel anders op elkaar dan op een markt waar broodjes worden verkocht. De vraag naar ouderenzorg is de afgelopen jaren bijvoorbeeld flink gestegen, maar het aanbod van ouderenzorg groeide helemaal niet mee. Hoe kan dat? En andersom gaan de twee ook al niet gelijk op: zeg maar eens tegen een doodziek persoon dat hij of zij niet zo om zorg moet vragen, omdat het bestaande zorgaanbod die vraag niet rechtvaardigt. Een goed voorbeeld hiervan zijn de absurd hoge prijzen die sommige farmaceuten voor hun medicijnen vragen. Als het om mensenlevens gaat, zijn we bereid die prijzen te betalen. GroenLinks vindt dat je de kwetsbare positie van zieke mensen niet mag uitbuiten.

Kostenstijging: hoe erg is dat eigenlijk?

‘De zorgkosten rijzen de pan uit, daarom hebben we meer marktwerking nodig!’ — een argument dat je voorstanders van marktwerking vaak hoort geven. De afgelopen jaren zijn de zorgkosten inderdaad gestegen. Maar hoe erg is dat eigenlijk? Allereerst blijkt uit onderzoek van het CBS dat de zorgkosten de afgelopen jaren helemaal niet harder stegen dan de economie. Relatief gezien zijn de zorgkosten dus zelfs gedaald! Een deel van de stijging van de zorgkosten is bovendien juist goed: het wijst er op dat mensen steeds ouder worden, en ook dat we voor steeds meer ziekten en aandoeningen een behandeling vinden. Als de zorgkosten door dit soort redenen stijgen, hoeven we dat helemaal niet koste wat kost te voorkomen. Wat wel belangrijk is, is dat deze extra kosten eerlijk verdeeld worden. Dat een stijging er niet toe leidt dat goede zorg alleen nog maar voor rijke mensen is.

Kosten verplaatsen is niet kosten voorkomen

Daar dachten de afgelopen kabinetten anders over. Zij zagen in de stijgende zorgkosten een aanleiding om flink te bezuinigen. Een van de manieren waarop ze dat deden was door een eigen risico in te voeren en door voor veel behandelingen eigen bijdragen te vragen. Dit was weliswaar een besparing voor de overheid, maar een vermindering van zorgkosten is dit natuurlijk helemaal niet. De zorg zelf is er namelijk niet goedkoper van geworden - hij wordt nu alleen anders betaald. Meer door individuele burgers, minder door de samenleving als collectief. Met als gevolg dat ons zorgstelsel een stuk minder solidair is dan voorheen: 385 euro eigen risico betalen komt veel harder aan bij mensen die toch al niet veel te besteden hadden. GroenLinks vindt dit dan ook een slecht plan.

Besparen op de juiste dingen

Dat niet elke stijging van zorgkosten per definitie slecht is, betekent natuurlijk niet dat we niet hoeven te proberen zorggeld zo effectief mogelijk te besteden. Ook GroenLinks ziet dat geld nu soms naar de verkeerde dingen gaat. Marktwerking in de zorg heeft namelijk perverse prikkels tot gevolg. Als je zorginstellingen runt als bedrijven, zullen ze net als bedrijven zoveel mogelijk omzet willen draaien. Wat in het geval van zorginstellingen betekent: zoveel mogelijk mensen zoveel mogelijk behandelen. Dit kan leiden tot overbehandeling: mensen krijgen dan bijvoorbeeld een dure behandeling voorgeschreven, terwijl een goedkopere variant minstens zo goed werkt. Of artsen schrijven medicatie voor die maar nauwelijks werkt, en wel allerlei bijwerkingen veroorzaakt.

Verzekeraars, die deze behandelingen moeten betalen, willen overbehandeling natuurlijk voorkomen. Maar dit heeft dan weer tot gevolg dat ze zorgverleners verplichten om alles wat ze doen minutieus bij te houden. Geven ze niet teveel geld uit? Werken ze wel effectief genoeg? Doen ze niet te lang over het aantrekken van een steunkous? Verzekeraars wantrouwen zorgverleners momenteel zo erg, dat die laatsten nu soms wel een kwart van hun tijd kwijt zijn aan administratie. En zo bijt marktwerking in de zorg zichzelf in de staart. Zorgverzekeraars en zorgverleners moeten ieder jaar opnieuw met elkaar onderhandelen om de zorg zo goedkoop mogelijk te houden. Allemaal verspilde tijd die ten koste gaat van de kwaliteit van zorg. Allemaal rechtstreekse gevolgen van het invoeren van marktwerking waar we wél heel goed op zouden kunnen besparen. Maar dan moet er wel iets veranderen…

Winst maken op zorg

Op dit moment is het voor ziekenhuizen en verpleeghuizen gelukkig nog verboden om winst te maken. Sommige andere zorgaanbieders (denk aan wijkverpleging, tandartspraktijken, woonondersteuning, thuiszorgorganisaties) mogen dit al wel. En als het aan de VVD ligt, mag het straks overal. Toenmalig VVD-minister Edith Schippers stelde in 2012 voor om het verbod op winst voor ziekenhuizen op te heffen en hen bovendien toe te staan dividend uit te keren aan aandeelhouders. Dit wetsvoorstel is nog altijd niet van tafel.

Wat GroenLinks betreft gaan winst uitkeren en ziekenhuizen nooit samen. Meer rendement voor aandeelhouders bereik je door meer omzet te draaien, en we zagen hierboven al waar dat toe kan leiden. En mocht de huidige minister om deze reden omzetstijgingen aan banden leggen, dan is er altijd nog die andere manier van winst verhogen: het verlagen van de kosten. In ziekenhuizen zou dat tot gevolg kunnen hebben dat patiënten die complexe zorg nodig hebben worden geweerd (‘Sorry! Als we u behandelen dan worden de aandeelhouders boos!’) of dat er nog meer bezuinigd wordt op personeel.

Zijn we nu niet wat cynisch? Nou, nee. Eerder bleek uit onderzoek van Follow The Money al dat nota bene de man van diezelfde minister Schippers methodes voor zorgverleners ontwikkelde die een zo hoog mogelijke omzet als doel hadden. De vraag was daarbij niet: is een extra behandeling goed voor de patiënt? Maar: zorgt een extra behandeling voor geld in het laatje? En hoewel iedereen weet dat er de afgelopen jaren flinke problemen waren in de thuiszorg, heeft het feit dat er in die sector wel winst gemaakt mag worden geleid tot enorme bedragen op de bankrekeningen van een paar ondernemers. Allemaal geld dat niet terecht is gekomen bij de mensen die het zo hard nodig hebben. Wij vinden: premiegeld, betaald door burgers, moet worden gebruikt om onze zorgkosten op te brengen, niet om dividend uit te keren aan aandeelhouders.

Farmaceutische industrie

We hadden het er al even kort over: de farmaceutische industrie maakt misbruik van het feit dat mensen niet zonder hun medicijnen kunnen. Keer op keer bieden ze medicijnen aan tegen te hoge prijzen. Ons Tweede Kamerlid Corinne Ellemeet zegt daar over: “Het is schokkend dat farmaceuten torenhoge prijzen vragen waardoor medicijnen onnodig duur zijn. Daarmee dienen zij alleen hun eigen belang. Medicijnen zijn geen luxe hebbedingetje, maar voor veel mensen van levensbelang.” GroenLinks wil daarom de macht van farmaceuten breken. Er moet een einde komen aan ondoorzichtige prijsonderhandelingen en we moeten ophouden met het keer op keer verlengen van patenten die farmaceuten decennialang in staat stellen in hun eentje de prijs van een middel te bepalen. De taak van farmaceuten is het zoeken naar middelen die mensen beter maken, niet middelen die de bankrekening van de baas spekken. Wil je besparen op zorg? Dan valt er bij de farmaceuten nog een flinke slag te slaan.

Marketingkosten van verzekeraars

Eén van de fundamentele principes van marktwerking waar we het nog niet over gehad hebben, is het principe van concurrentie: het idee dat spelers op een markt het beste uit zichzelf halen als ze maar genoeg met elkaar concurreren. Om te concurreren, moet je jezelf onderscheiden. Aangezien alle verzekeraars in de basis hetzelfde aanbieden (namelijk: het basispakket), proberen ze zich vooral te onderscheiden via eindeloze marketingscampagnes. Elk jaar geven ze daar weer miljoenen aan uit. Maar slimme marketing of niet, hoe moet je kiezen uit de 60.000 polissen die ons land de afgelopen jaren overspoelden?

Verplichte concurrentie?

Meer dan 60.000 polissen, en toch is 90% van de Nederlandse markt in handen van vier grote zorgverzekeraars. Vier grote zorgverzekeraars die met allerlei merken en labels doen alsof ze heel veel kleine zorgverzekeraars zijn. Het geeft die vier zorgverzekeraars nogal wat macht wanneer ze met zorgverleners gaan onderhandelen. Is een huisarts het niet eens met een contract? Prima, dan worden behandelingen van die huisarts voortaan toch niet meer vergoed, zal een verzekeraar zeggen. Het zou betekenen dat die huisarts in een klap een groot deel van zijn of haar patiënten kwijtraakt. En dus zit er voor veel zorgverleners niets anders op dan accepteren wat de verzekeraar wil.

Maar kunnen zorgverleners dan niet samen een vuist maken tegen de macht van de grote zorgverzekeraars, samen onderhandelen? Dat zou je denken, maar gek genoeg mag het momenteel niet. Ook hier komt de verplichte concurrentie om de hoek kijken. Ook zorgverleners zijn in het huidige systeem namelijk verplicht om met elkaar te concurreren. Samenwerken kan zelfs leiden tot een boete voor ‘kartelvorming’!

Ook gemeenten blijft de verplichte concurrentie niet bespaard. Zij zijn verplicht om grote zorgprojecten aan te besteden. Dat betekent dat als ze bijvoorbeeld de jeugdzorg in hun gemeente willen regelen, ze een proces moeten starten waarbij verschillende zorgverleners kunnen ‘bieden’. De partij die belooft het project uit te voeren tegen de laagste prijs, wint de aanbesteding en mag het gaan uitvoeren. In de praktijk blijkt dat dit vaak ten koste gaat van het loon van de mensen die voor zo’n partij werken. Dat is namelijk een makkelijke post om op te besparen. Het heeft er in het verleden zelfs toe geleid dat mensen van de een op de andere dag voor hetzelfde werk opeens een stuk minder loon kregen, omdat hun werkgever een aanbesteding had gewonnen door met lage loonkosten te stunten.

Geef zorgverleners het loon dat ze verdienen

Tel dat op bij de wurgcontracten waar verzekeraars zorgverleners toe dwingen, en het zal je niet verbazen dat in de zorg werken steeds minder populair wordt. In 2018 waren er al 31.000 vacatures in zorg. Als we niet ingrijpen, zal dat aantal de komende jaren alleen nog maar stijgen. Voor de ouderenzorg alleen al wordt de komende jaren een tekort van 125.000 mensen verwacht.

Groenlinks wil deze race to the bottom zo snel mogelijk stoppen en ervoor zorgen dat kwaliteit weer beloond wordt. Zorgverleners moeten fatsoenlijk betaald krijgen. Zij zijn de zorg in gegaan omdat ze graag mensen die hulp nodig hebben helpen, niet omdat ze graag zo doelmatig mogelijk consumenten afhandelen. En als ze bij het verzorgen van mensen willen samenwerken, dan moet dat gewoon mogen. De mededingingswet die dit nu in de weg staat wordt als het aan GroenLinks ligt flink versoepeld. Want wat nou als het hele principe van concurrentie in de zorg niet opgaat? Als mensen beter werken als ze niet concurreren maar, nou ja, samenwerken? Is dat echt zo revolutionair gedacht?

Gaten in de zorgvoorziening

In het huidige zorgstelsel wordt spoedeisende zorg (denk aan de eerste hulp en verloskundige zorg) gefinancierd op basis van het aantal patiënten dat er gebruik van maakt. Dat leidt er toe dat ziekenhuizen in dunbevolkte gebieden de kosten van deze zorg niet meer kunnen dragen en posten moeten sluiten. In sommige delen van Flevoland moeten vrouwen die aan het bevallen zijn soms drie kwartier met een ambulance voordat ze ergens terecht kunnen. De ziekenhuizen van Hoogeveen en Stadskanaal sloten onlangs hun afdelingen spoedeisende hulp. Vooral ’s nachts wordt het op steeds meer plekken moeilijk om spoedeisende hulp op korte afstand te vinden. Dat is zorgwekkend, want een baby houdt zich niet aan zulke openingstijden, en een hartstilstand ook niet. GroenLinks wil dat spoedeisende zorg voor alle Nederlanders bereikbaar blijft.

Fundamenteel

De problemen met marktwerking die we in dit artikel uiteenzetten raken aan de fundamenten van ons zorgstelsel. Neem het eigen risico, dat tot gevolg heeft dat mensen met een laag inkomen steeds vaker zorg mijden. Om het eigen risico maar niet op te maken, blijven ze te lang met klachten rondlopen. Dit is extra oneerlijk omdat deze mensen wél ook gewoon premie betalen. Maar om te krijgen waarvoor ze betalen, moeten ze eerst een extra drempel over.

Zieke mensen extra laten betalen als ze ziek worden is daarnaast ook nog eens fundamenteel in strijd met de reden dat de zorgverzekering überhaupt bestaat: om de zorgen van ziekte gezamenlijk, met zieke én gezonde mensen, te dragen en ervoor te zorgen dat zieke mensen niet ook nog eens financieel getroffen worden.

Dit is dan ook waarom GroenLinks ervoor pleit het eigen risico af te schaffen. Niemand kiest ervoor om ziek of arm te zijn. En wie het toch is, heeft het vaak al zwaar genoeg.

Zorg is geen business

Het antwoord van de gevestigde partijen op bovenstaande problemen is doorgaans: we moeten gewoon nog een beetje aan een paar knoppen van het systeem draaien. Her en der een beetje bijsturen. Als het aan de VVD ligt, neemt marktwerking de zorg alleen nog maar meer over.

Maar de tijd om aan de knopjes van het systeem te draaien is voorbij. De knopjes zijn roestig en onze vingers zijn moe. Het is tijd om op een dieper niveau naar ons zorgstelsel te kijken. En dan hebben we het over de meest fundamentele kwestie nog niet eens gehad. Want wat is het uiteindelijke doel van een zorgstelsel? Zoveel mogelijk gezonde en gelukkige mensen, zou je zeggen. Maar aan gezonde mensen kun je niets verdienen. Marktwerking zit een goed zorgstelsel per definitie in de weg omdat ‘een efficiënte bedrijfsvoering’ iets heel anders is dan het verlenen van goede zorg. Een bedrijf dat mensen binnen no time beter weet maken, zal eveneens binnen no time failliet zijn. En precies daarom moeten we de zorg verre van businessmodellen houden. Omdat we gezonde en gelukkige mensen willen worden, of blijven.